INTERVJU: Zgodnje odkrivanje raka prostate in test Stockholm3

Vsako leto v Sloveniji raka prostate odkrijejo pri približno 1.600 moških. Gre za najpogostejši rak pri moških. Mnogi tumorji rastejo počasi, del pa je agresiven in lahko brez pravočasne diagnoze napreduje. Ker zgodnja bolezen praviloma ne povzroča značilnih težav, je smiselno o tveganju in preiskavah razmišljati še preden se pojavijo simptomi.

O tem, kdaj je pravi čas za preventivni pregled, kako pogosto spremljati zdravje prostate, kakšno vlogo imajo laboratorijske preiskave in kaj prinaša sodobni test Stockholm3, smo se pogovarjali z asist. Joštom Janšo, dr. med., spec. urologije, ki je sodeloval pri uvedbi testa v Sloveniji.

1. Rak prostate je najpogostejši rak pri moških. Zakaj je pri tej bolezni zgodnje odkrivanje tako pomembno?

Pri raku prostate je najpomembneje pravočasno odkriti predvsem tiste oblike, ki so klinično pomembne in bi brez zdravljenja lahko napredovale. Če je agresiven rak omejen na prostato, ga pogosto lahko zdravimo z namenom ozdravitve. Ko se razširi zunaj prostate, je zdravljenje praviloma dolgotrajnejše, bolezen pa največkrat ni več dokončno ozdravljiva. Vendar zgodnje odkrivanje ne pomeni, da moramo iskati in zdraviti vsak majhen tumor. Številni raki prostate rastejo počasi in jih lahko varno spremljamo z aktivnim nadzorom. Cilj sodobnega, tveganju prilagojenega odkrivanja je zato najti nevarne rake dovolj zgodaj, hkrati pa zmanjšati prekomerno diagnostiko in nepotrebno zdravljenje.

2. Veliko moških začne razmišljati o zdravju prostate šele, ko se pojavijo težave. Zakaj je pomembno, da na preventivne preglede pomislimo že prej?

Lokalizirani rak prostate praviloma ne povzroča simptomov. Težave z uriniranjem so sicer pogoste, vendar so največkrat posledica benignega povečanja prostate ali vnetja in niso zanesljiv pokazatelj raka. Če čakamo, da bolezen povzroči težave, lahko zamudimo obdobje, ko je zdravljenje najuspešnejše. To ne pomeni, da mora vsak moški vsako leto opraviti vse preiskave. Smiselna je informirana odločitev: zdravnik upošteva starost, družinsko obremenjenost, splošno zdravje in izhodiščno vrednost PSA ter predlaga primeren interval spremljanja. Ob novih težavah, krvi v urinu ali semenu, bolečinah oziroma zastoju urina pa je potreben diagnostični pregled ne glede na program preventivnega spremljanja.

3. Kdaj priporočate, da moški začnejo z rednimi preventivnimi pregledi prostate? Ali obstaja določena starost ali je odločitev odvisna predvsem od posameznikovih dejavnikov tveganja?

Po smernicah Evropskega združenja za urologijo je pri dobro informiranem moškem brez posebnih dejavnikov tveganja smiselno prvi pogovor in osnovno določitev PSA opraviti okoli 50. leta. Če je imel rak prostate oče ali brat, zlasti pred 60. letom, ali če je moški afriškega porekla, je primeren začetek okoli 45. leta. Pri dokazani patogeni različici gena BRCA2 se svetuje začetek okoli 40. leta. To niso toge meje. Odločitev je odvisna tudi od splošnega zdravstvenega stanja in pričakovane življenjske dobe; zgodnje odkrivanje ima največ smisla pri moških, ki bi ob najdbi pomembnega raka lahko imeli korist od zdravljenja. Če so prisotni simptomi ali sumljiv klinični izvid, je potreben diagnostični pregled ne glede na starost.

4. Kako pogosto naj moški spremljajo zdravje prostate oziroma opravljajo preventivne preglede? Od česa je odvisna priporočena pogostost kontrol?

Pogostost ni enaka za vse. Izhodiščni PSA ni le trenutna meritev, temveč tudi pokazatelj dolgoročnega tveganja. Pri moškem z zelo nizkim PSA in brez drugih dejavnikov tveganja lahko naslednjo kontrolo odložimo za več let; smernice pri izbranih moških z nizkim tveganjem dopuščajo tudi interval do osem let. Pri višjem izhodiščnem PSA, družinski obremenjenosti ali drugih dejavnikih tveganja so kontrole praviloma pogostejše, pogosto približno na dve leti, v posameznih primerih pa tudi prej. Pomembno je tudi, da zmerno povišanega PSA pri moškem brez simptomov ne razlagamo na podlagi ene same meritve; pogosto ga najprej ponovimo v standardiziranih pogojih in šele nato odločamo o dodatnem krvnem testu, magnetni resonanci ali pregledu pri urologu.

5. Kateri moški imajo večje tveganje za razvoj raka prostate? Ali bi morali moški z družinsko obremenjenostjo ali drugimi dejavniki tveganja začeti s pregledi prej?

Najpomembnejši dejavnik tveganja je starost. Tveganje je večje tudi pri moških, katerih oče ali brat je zbolel za rakom prostate, še posebej če je sorodnik zbolel mlad, če je prizadetih več sorodnikov ali če je kdo zaradi te bolezni umrl. Pomembne so lahko podedovane različice genov, predvsem BRCA2 in nekaterih drugih genov za popravljanje DNK. Na dedno nagnjenost lahko opozori tudi več primerov raka dojk, jajčnikov ali trebušne slinavke na isti strani družine. Večje tveganje imajo tudi moški afriškega porekla. Da, pri teh skupinah je smiseln zgodnejši in bolj individualiziran pristop, v nekaterih družinah pa tudi genetsko svetovanje.

6. PSA test je že dolgo uveljavljen način spremljanja prostate. Kakšno vlogo ima danes in katere so njegove omejitve?

PSA ostaja osnovni in zelo uporaben krvni test za zgodnje odkrivanje raka prostate, vendar ni test za raka v ožjem pomenu besede. Je specifičen za tkivo prostate, ne pa za maligno bolezen. Poviša se lahko zaradi benignega povečanja prostate, vnetja ali okužbe, zastoja urina in nekaterih posegov, na vrednost pa vplivajo tudi določena zdravila. Zato povišan PSA še ne pomeni raka, nizek PSA pa raka ne izključi. Rezultat vedno presojamo skupaj s starostjo, velikostjo prostate oziroma gostoto PSA, kliničnim pregledom, družinsko anamnezo, prejšnjimi meritvami in po potrebi dodatnimi testi ali magnetno resonanco.

Pomembno je, da PSA razumemo kot zvezno merilo tveganja in ne kot izvid z eno povsem varno mejno vrednostjo. V raziskavi Göteborg-2 so pri 31 od 670 moških s PSA med 1,8 in 3,0 ng/ml odkrili klinično pomemben rak prostate, kar pomeni približno 4,6 odstotka vseh moških v tem območju PSA. To ne pomeni, da vsak moški s takšno vrednostjo potrebuje magnetno resonanco ali biopsijo, temveč da moramo poleg PSA upoštevati tudi druge podatke o tveganju.

7. Kaj je test Stockholm3 in v čem predstavlja pomemben napredek pri oceni tveganja za raka prostate?

Stockholm3 je krvni test in hkrati večparametrični model ocene tveganja. Združuje PSA in druge beljakovinske označevalce v krvi, številne genetske označevalce ter klinične podatke, kot so starost, družinska obremenjenost in podatki o prejšnjih biopsijah. Rezultat je individualna ocena verjetnosti za klinično pomemben rak prostate, praviloma opredeljen kot gradusna skupina ISUP 2 ali več. Genetski del modela ni enak genetskemu testiranju za dedne mutacije, kot je BRCA2, in ga ne nadomešča.

Napredek je predvsem v boljši izbiri moških za nadaljnje preiskave. Raziskave kažejo, da lahko Stockholm3 v ustrezno zasnovani diagnostični poti ohrani oziroma izboljša odkrivanje klinično pomembnih rakov in hkrati zmanjša število nepotrebnih magnetnih resonanc, biopsij ter diagnoz nizko tveganih tumorjev. Evropske urološke smernice ga navajajo med zunanje validiranimi modeli tveganja. Kljub temu test sam ne postavi diagnoze in ne nadomesti magnetne resonance ali biopsije, kadar sta ti indicirani.

8. Komu bi test Stockholm3 posebej priporočili in kdaj je po vašem mnenju primeren trenutek za njegovo izvedbo?

V slovenski izvedbi je test namenjen predvsem moškim po 45. letu, ki še niso imeli raka prostate in imajo PSA nad 1,5 ng/ml. Največ dodatne informacije lahko prinese takrat, ko PSA sam ne poda jasnega odgovora, na primer pri nizki ali zmerno povišani vrednosti, ob družinski obremenjenosti ali pred odločitvijo za magnetno resonanco oziroma biopsijo. Smiselno ga je umestiti v celotno klinično sliko in rezultat razložiti skupaj z zdravnikom. Če je PSA izrazito povišan, je prostata sumljiva na otip ali ima moški opozorilne simptome, je lahko pravilnejša neposredna urološka obravnava. Ob akutni okužbi sečil ali vnetju prostate je treba odvzem praviloma odložiti, saj je lahko ocena tveganja zaradi prehodno spremenjenih označevalcev zavajajoča.

9. Preventiva ni povezana samo z zdravstvenimi pregledi, ampak tudi z življenjskim slogom. Kako lahko moški sami skrbijo za zdravje prostate in katere navade bi jim priporočili?

Tu je pomembna poštena razlaga: za zdaj nimamo kakovostnih dokazov, da bi določena dieta, živilo ali prehransko dopolnilo zanesljivo preprečilo raka prostate. Kljub temu priporočamo vzdrževanje zdrave telesne mase, redno telesno dejavnost, opustitev kajenja, zmernost pri alkoholu ter prehrano z veliko zelenjave, sadja, stročnic in polnovrednih živil ter manj močno predelanega in procesiranega mesa. Takšne navade dokazano koristijo srčno-žilnemu in presnovnemu zdravju, nekatere raziskave pa jih povezujejo tudi z manjšim tveganjem za agresivno bolezen ali njen slabši potek. Visokih odmerkov selena, vitamina E ali drugih dopolnil za preprečevanje raka prostate ne priporočamo. Zdrav življenjski slog je dopolnilo, ne nadomestilo za premišljeno zgodnje odkrivanje in obravnavo novih težav.

10. Kakšno bi bilo vaše najpomembnejše sporočilo moškim, ki preventivne preglede pogosto odlašajo, ker nimajo težav?

Najpomembnejše sporočilo je: odsotnost težav ne pomeni odsotnosti bolezni, preventivni pregled pa še ne pomeni biopsije ali zdravljenja. Prvi korak je lahko le pogovor o osebnem tveganju in preprost odvzem krvi. Pri večini moških je smiselno o tem razmišljati okoli 50. leta, ob družinski ali genetski obremenjenosti pa prej. Tudi povišan rezultat še ni diagnoza, ampak izhodišče za premišljeno izbiro naslednjega koraka. Najboljši čas za tak pogovor je zato takrat, ko se človek počuti zdrav: brez odlašanja, vendar tudi brez nepotrebnega strahu.

=> več informacij o izvedbi testa STOCKHOLM 3 si lahko preberete TUKAJ.